חלה בסרטן – חברת הביטוח טוענת, כי זו לא "מחלה קשה"

האם סרקומה היא גידול שפיר או ממאיר ?  AIG טוענת שאבחון סרטן מסוג זה לא מצדיק הפעלת פוליסת ביטוח מחלות קשות ∙ אונקולוגית מומחית שגייס עו"ד איאד מטאנס מבהירה שמדובר בסרטן ממאיר, מטופל בכימותרפיה ועומד בתנאי הפוליסה∙

ביטוח מחלות קשות אמור לספק לאדם שמתמודד עם מצב רפואי חמור תמיכה כלכלית ושקט נפשי. במקרה של ס', גבר כבן 55 מאזור נצרת, הפוליסה שעבורה שילם ל-AIG סכומי כסף בלתי מבוטלים לאורך שנים לא הועילה לו ברגע האמת – ועל-כן הוא תובע את חברת הביטוח באמצעות עו"ד איאד מטאנס.

המחלה שבה חלה ס' הינה סרקומה – גידול ממאיר שמקורו ברקמות חיבור. הגידול התגלה לאחר שס' התלונן על כאבי בטן וירידה במשקל ונשלח לבדיקת CT – בדיקה שהדגימה גוש בגודל 1.2*3.8 ס"מ מאחורי קיר בטן קדמית. ס' אושפז בבית החולים רמב"ם ושם עבר בדיקות דימות מעמיקות יותר – ביופסיה מונחית US ו-MRI בטן ואגן. גם ממצאי בדיקות אלה אישרו כי קיים גוש בגודל של כ-2-3 ס"מ באונה השמאלית של הכבד.

האבחנה המדויקת הייתה כי מדובר בדסמואיד, גידול ממשפחת הסרקומות. ס' ביקש להפעיל את ביטוח המחלות הקשות אותו רכש מ-AIG מלפני מספר שנים, אולם נענה בשלילה. טענת חברת הביטוח הייתה כי "דסמואיד אינו חודר לרקמות הסביבה".

על-מנת לממש בכל זאת את זכויותיו, פנה ס' לעו"ד מטאנס, מומחה לדיני נזיקין ובעל ניסיון רב בתביעות ביטוח. עו"ד מטאנס הזמין חוות דעת מקצועית ממומחית מובילה בתחום ספציפי זה, ד"ר דניאלה כץ.

"האגרסיביות המקומית והסיכוי להישנות מקומית עלולים להוביל למוות"

ד"ר כץ – שבין השאר עברה תת התמחות בסרקומה במרכז רפואי נחשב בארה"ב, שימשה כרופאה בכירה במחלקה לאונקולוגיה בבית החולים הדסה וניהלה את המכון האונקולוגי בבית החולים ברזילי – קבעה, כי גידולים מסוג דסמואיד פולשים לרקמות סמוכות וכי ישנו סיכוי גבוה להישנות מקומית גם לאחר כריתה. "ראייה להתנהגות האגרסיבית של דסמואיד מצויה בשמו הנרדף – aggressive fibromatosis", כתבה ד"ר כץ בחוות הדעת שצורפה לכתב התביעה. "למרות שאינו שולח גרורות, האגרסיביות המקומית שלו והסיכוי להישנות מקומית עלולים בחלק מהמקרים להוביל למוות, במיוחד במקרים של desmoid בטני".

ד"ר כץ הציגה פרמטר נוסף לאבחנה בין גידול שפיר לממאיר: "גידול שפיר אינו מתפשט לרקמות סמוכות ואינו מטופל בכימותרפיה" – בעוד שהטיפול בדסמואיד עשוי לכלול בין השאר גם כימותרפיה, בהתאם לגודל הגוש, מיקומו וסמיכותו למבנים חיוניים בגוף.

לסיכום חוות דעתה, קבעה ד"ר כץ כי "סרטן מסוג דסמואיד עונה לקריטריונים של מחלה קשה בפוליסה".